โรคฉี่หนู"โรคเลปโตสไปโรซิสเป็นโรคของสัตว์ที่สามารถติดต่อมาสู่คน (Zoonotic Disease)" ซึ่งเป็นกลุ่มอาการของโรคจากเชื้อแบคทีเรียที่ติดต่อมาจากสัตว์หลายชนิด ก่ออาการหลากหลายขึ้นกับชนิดของเชื้อ (serovars) และปริมาณเชื้อที่ได้รับ การติดเชื้อมีได้ตั้งแต่ไม่ปรากฏอาการ มีอาการอย่างอ่อน อาการรุนแรง หรือถึงขั้นเสียชีวิต คนที่ติดเชื้อในพื้นที่ที่มีโรคนี้เป็นโรคประจำถิ่น ส่วนใหญ่มักไม่แสดงอาการ หรือแสดงอาการอย่างอ่อน
สาเหตุ
เชื้อเลปโตสไปราชนิดที่ก่อให้เกิดโรคมี 6 สปีชีส์ ประกอบด้วยเชื้อ Leptospira interrogans, Leptospira kirschneri, Leptospira noguchii, Leptospira borgpetersenii, Leptospira santarosai และ Leptospira weilii พบว่าเชื้อเลปโตสไปราชนิดก่อโรคเหล่านี้มีมากกว่า 230 ชนิด เชื้อมีรูปร่างเป็นแท่งเกลียวสว่าน วนทางขวาจำนวนมากกว่า 18 เกลียวต่อตัว มีเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.1 ไมครอน ยาว 6-12 ไมครอน โดยทั่วไปปลายทั้ง 2 ด้าน หรือด้านใดด้านหนึ่งมีการโค้งงอลักษณะคล้ายตะขอ ย้อมติดสีกรัมลบจาง ๆ เคลื่อนไหวรวดเร็วโดยการหมุนตัว สามารถตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พื้นมืด (darkfield microscope) เป็นเชื้อที่ต้องการความชื้น ออกซิเจน สภาพกรด ด่างเป็นกลาง (pH 7.0-7.4) และอุณหภูมิที่เหมาะสม 28-30 องศาเซลเซียส
วิธีการติดต่อ : เชื้อถูกปล่อยออกมากับปัสสาวะของสัตว์ที่ติดเชื้อ และปนเปื้อนอยู่ตามน้ำ ดินที่เปียกชื้น หรือพืช ผัก เชื้อสามารถไชเข้าสู่ร่างกายทางผิวหนังตามรอยแผลและรอยขีดข่วน และเยื่อบุของปาก ตา จมูก นอกจากนี้ยังสามารถไชเข้าทางผิวหนังปกติที่อ่อนนุ่มเนื่องจากแช่น้ำอยู่นาน คนมักติดเชื้อโดยอ้อมขณะย่ำดินโคลน แช่น้ำท่วมหรือว่ายน้ำ หรืออาจติดโรคโดยตรงจากการสัมผัสเชื้อในปัสสาวะสัตว์หรือเนื้อสัตว์ที่ปนเปื้อนเชื้อ
เชื้ออาจเข้าร่างกายโดยการกินอาหารหรือน้ำ หรือการหายใจเอาละอองนิวเคลียสจากของเหลวที่ปนเปื้อนเชื้อเข้าไป แต่พบได้น้อย ส่วนการติดจากคนถึงคน มีรายงานการติดต่อจากปัสสาวะผู้ป่วยเพียงรายงานเดียว แม้ว่าจะพบเชื้อในปัสสาวะของผู้ป่วยได้นาน 1-11 เดือนก็ตาม แต่การติดต่อจากแม่ไปทางรกทำให้ทารกตายในครรภ์นั้นมีรายงาน 2 ราย นอกจากนั้นยังมีรายงานเด็กที่คลอดออกมา มีอาการป่วยเหมือนในผู้ใหญ่
ระยะฟักตัว : โดยเฉลี่ยประมาณ 10 วัน หรืออยู่ในช่วง 4-19 วัน (อาจเร็วภายใน 2 วัน หรือนานถึง 26 วัน)
อาการและอาการแสดง อาการในคน : อาจแตกต่างกันออกไป ขึ้นกับชนิดและปริมาณของเชื้อ อาการที่พบบ่อยได้แก่ ไข้เฉียบพลัน ปวดศีรษะรุนแรง หนาวสั่น ปวดกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง (มักปวดที่น่อง โคนขา กล้ามเนื้อหลังและน่อง) ตาแดง อาจมีไข้ติดต่อกันหลายวันสลับกับระยะไข้ลด (biphasic) และมีเยื่อหุ้มสมองอักเสบ มีผื่นที่เพดานปาก (palatal exanthema) โลหิตจาง มีจุดเลือดออกตามผิวหนังและเยื่อบุ ตับและไตวาย ดีซ่าน อาจมีเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ทำให้รู้สึกสับสน เพ้อ ซึม กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ อาจมีอาการทางระบบทางเดินหายใจ ไอมีเสมหะ อาจมีเลือดปน (hemoptysis) และเจ็บหน้าอก
อาการปอดอักเสบรูปแบบไม่แน่ชัด (Atypical pneumonia syndrome) พบได้ในผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซิส เยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบปราศจากเชื้อ (Aseptic meningoencephalitis) อาจเกิดได้จากเชื้อเลปโตสไปราทุกชนิด แต่มักพบมากจากเชื้อ Canicola, Icterohaemorrhagiae และ Pomona
ในประเทศไทยมีรายงานสำรวจพบโรคนี้ในกลุ่มผู้ป่วยไข้ไม่ทราบสาเหตุ 2.2 % ถึง 18.9% การสำรวจในปี 2534-2536 โดยกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ พบความชุก 4.8% แต่รายงานในโรงพยาบาลเด็ก พบความชุกถึง 36.11%
แม้ว่าอาการของโรคจะค่อนข้างหลากหลายโดยอาจมีอาการเด่นของอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งที่ถูกทำลายไม่ว่าจะเป็นไต ตับ ระบบหายใจ หรือระบบไหลเวียนโลหิต แต่จากรายงานที่มีอยู่ในประเทศไทย อาการที่พบได้บ่อยมากคือ ไข้สูง (88.8-100%) ปวดศีรษะ (66-100%) ปวดกล้ามเนื้อ (76-100%) และตาแดง (74-100%) สำหรับอาการเหลืองพบน้อยกว่า คือ 37-70% อาการอื่นๆ ได้แก่ ผื่น จุดเลือดออกตามผิวหนัง ไอเป็นเลือด ตับโต ม้ามโต เป็นต้น
ความรุนแรงของโรคจะขึ้นกับชนิดและปริมาณของเชื้อ เช่น เชื้อชนิด Icterohaemorrhagiae และ Bataviae มักจะก่ออาการรุนแรง (ดีซ่าน เลือดออกและไตวาย) มากกว่าเชื้อชนิดอื่นๆ เช่น Canicola, Grippotyphosa และ Hardjo การติดเชื้อเลปโตสไปรานั้น มักก่ออาการของโรคแบบไม่มีดีซ่าน (anicteric illness) มากกว่าที่จะเป็นแบบดีซ่าน (icteric disease) ซึ่งแม้แต่เชื้อ Icterohaemorrhagiae ที่มักทำให้เกิดอาการดีซ่าน ไตถูกทำลาย มีภาวะเลือดออก และลงท้ายด้วยอัตราป่วยตายที่ค่อนข้างสูงนั้น ก็มักพบดีซ่านได้ไม่เกิน 10%
อาการในสัตว์
สัตว์จะตอบสนองต่อการติดเชื้อเลปโตสไปราโดยแสดงอาการต่าง ๆ ได้ดังนี้
อาการรุนแรงเฉียบพลัน (peracute)
-มีไข้สูงอุณหภูมิประมาณ 104 - 107 องศาฟาเรนไฮต์ (40-42 องศาเซลเซียส) เกิดภาวะไตวายอย่างเฉียบพลันในลูกสัตว์ อัตราตายสูงถึง 80%
อาการกึ่งเฉียบพลัน (acute หรือ subacute)
-มีอาการไข้ ซึม ไม่กินอาหาร เลือดคั่งตามเยื่อบุตา ปื้นเลือดออกตามผิวหนัง ปัสสาวะเป็นเลือด ตัวเหลือง ตาเหลือง โลหิตจาง อวัยวะภายในร่างกาย เช่น ม้าม ไต ต่อมน้ำเหลืองมีขนาดใหญ่ พบภาวะไตอักเสบ ปอดบวม ลำไส้อักเสบ เต้านมอักเสบชนิดไม่มีอาการร้อน บวม แดง หยุดการให้นมทันที น้ำนมจะมีลักษณะผิดปกติเป็นก้อนเลือด สีเหลืองเข้ม หรือสีแดง ส่วนการแท้งลูกมักจะเกิดขึ้นในช่วง 3 เดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์ มีอัตราการตายแรกคลอดสูง ลูกสัตว์เกิดใหม่มีสภาพอ่อนแอ ลูกสัตว์บางตัวมีอาการทางระบบประสาท เนื่องจากสมองและเยื่อหุ้มสมองอักเสบ อัตราตายประมาณ 5 %
อาการเรื้อรัง (chronic)
-สัตว์จะมีความผิดปกติทางระบบสืบพันธุ์ อัตราการผสมติดต่ำ ความสมบูรณ์พันธุ์ลดน้อยลงเนื่องมาจากขบวนการสร้างอสุจิลดลง มีการแท้งลูกเกิดขึ้นเป็นประจำ รกค้าง อัตราการตายแรกคลอดสูง จำนวนลูกต่อครอกลด การให้ผลผลิตน้ำนมลดลงเรื่อย ๆ จนหมดระยะให้นม ส่งผลให้ลูกสัตว์เกิดใหม่ได้รับปริมาณน้ำนมไม่เพียงพอ ร่างกายจึงมีน้ำหนักลดลง อ่อนแอ และไวต่อการติดเชื้อฉวยโอกาส
ไม่แสดงอาการ (subclinical)
-พบได้บ่อยที่สุดในสัตว์ ซึ่งสัตว์มีสภาพปกติไม่แสดงอาการใด ๆ แต่จะมีเชื้อเลปโตสไปราอยู่ที่ไต และถูกขับออกมาพร้อมกับปัสสาวะซึ่งเป็นแหล่งรังโรคที่สำคัญ สำหรับการแพร่กระจายไปสู่คนและสัตว์อื่น
การรักษา
การรักษาโรคควรประกอบด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่รวดเร็วและเหมาะสม การรักษาตามอาการเพื่อแก้ไขความผิดปกติ และภาวะแทรกซ้อน ร่วมกับการรักษาประคับประคอง การให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วที่สุด จะช่วยลดความรุนแรงและป้องกันอาการแทรกซ้อนของโรคได้ penicillin ถือเป็นปฏิชีวนะที่ให้ผลการรักษาที่ได้ผลดีที่สุด สำหรับรายที่แพ้ penicillin อาจให้ doxycycline
ยาปฏิชีวนะ cephalosporins และ lincomycin มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อนี้ในห้องทดลองได้ดี แต่ยังไม่มีการศึกษาในผู้ป่วย
การทดลองในสัตว์ โดยใช้ยา doxycycline ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเชื้อ (bacteriostatic) มากกว่าการฆ่าเชื้อ (bacteriocidal) ยานี้จะถูกดูดซึมเร็วในเนื้อเยื่อต่างๆรวมทั้งไต สมองและน้ำไขสันหลัง ผลการเพาะเชื้อไม่พบการดื้อยา และในลิงพบว่า สามารถลดระยะพบเชื้อในเลือดลงได้ รวมทั้งป้องกันการติดเชื้อในน้ำไขสันหลังและในปัสสาวะได้ด้วย ผลการทดลองในหนูตะเภา พบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อในปัสสาวะและป้องกันการตายได้
ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมักเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคช้า และ/หรือ มารับการรักษาช้า (โดยมากมีอาการตั้งแต่ 4 วันขึ้นไป) และ/หรือ เป็นผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีดีซ่านและ serum creatinine สูง ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงพบมีอัตราป่วยตาย (CFR) สูงถึง 15-40 % แต่ถ้าได้รับการรักษาพยาบาลที่ได้มาตรฐาน (ซึ่งอย่างน้อยต้องให้การรักษาด้วย peritoneal dialysis) อาจช่วยลด CFR ลงเหลือเพียง 5% ได้
Penicillin G ถือเป็นยาที่ให้ผลดีที่สุด ขนาดของ Penicillin G ที่ใช้ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ใช้ในขนาดสูงคือ 6 ล้านยูนิต/วัน โดยแบ่งให้ 1.5 ล้านยูนิต ทุก 6 ชั่วโมง เป็นเวลา 7 วัน อย่างไรก็ตามถ้าพบว่าภายหลังจากให้ Penicillin G แล้ว 3 วัน ยังมีอาการไข้สูง ต้องพิจารณาว่ามีการติดเชื้อแทรกซ้อนหรือให้การวินิจฉัยผิดหรือไม่ ถ้าแน่ใจว่าการวินิจฉัยถูกต้องและไม่มีการติดเชื้อแทรกซ้อน ควรพิจารณาถึง bioavailability ของ Penicillin G ที่ใช้
Ampicillin ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ขนาดที่ใช้ 4 กรัมต่อวัน โดยแบ่งให้ 1 กรัม ทุก 6 ชั่วโมง ติดต่อกัน 7 วัน กรณีผู้ป่วยอาการรุนแรงที่แพ้ Penicillin อาจพิจารณาเลือกใช้ Doxycycline ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ขนาดที่ใช้ 100 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง นาน 7 วัน
สำหรับ Cephalosporins และ Lincomycin มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อนี้ได้ในหลอดทดลองได้ดี แต่ยังไม่มีการศึกษาในผู้ป่วย
ผู้ป่วยอาการอ่อนถึงปานกลาง อาจเลือกใช้ยาดังนี้
-Doxycycline กิน 100 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน (กรณีที่ไม่สามารถแยกได้ว่าผู้ป่วยติดเชื้อเลปโตสไปโรซิสหรือสครับทัยฟัส ควรเลือกใช้ Doxycycline แทนการใช้ Penicillin)
-Amoxycillin กิน 500 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง นาน 5-7 วัน
-Ampicillin กิน 500-750 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง นาน 5-7 วัน
การเก็บตัวอย่างจากผู้ป่วย
เลือดและน้ำไขสันหลัง ควรเก็บก่อนการให้ยาปฏิชีวนะในระยะแรกของโรคภายใน 10 วัน และควรเพาะเชื้อในอาหารเลี้ยงเชื้อทันทีจะมีโอกาสแยกเชื้อได้มากที่สุด ถ้าหากไม่สามารถเพาะเชื้อได้ทันที ควรเก็บเลือด 5 มล ไว้ในหลอดที่ปราศจากเชื้อที่มี 1% เฮปปาริน 0.1 มล. หรือ 1% โซเดียมออกซาเลต 0.5 มล. เพื่อป้องกันการแข็งตัวของเลือด ควรหลีกเลี่ยงการใช้หลอดเก็บเลือดที่มีสารละลายซิเตรท เพราะพบว่าซิเตรทเป็นสารยับยั้งการเจริญของเชื้อ ควรเก็บที่อุณหภูมิห้อง และรีบนำส่งห้องปฏิบัติการภายใน 24 ชั่วโมง นานสุดไม่ควรเกิน 1 สัปดาห์
การเก็บซีรั่มควรเจาะเลือดผู้ป่วยที่สงสัย 2 ครั้ง ห่างกัน อย่างน้อย 1 สัปดาห์ และปั่นแยกซีรั่มทันทีเพื่อป้องกันเม็ดเลือดแดงแตก และส่งห้องปฏิบัติการทันที ถ้าไม่สามารถส่งได้ทันทีให้เก็บที่อุณหภูมิ -20 องศาเซลเซียส
ปัสสาวะ ควรเก็บหลังจากเริ่มแสดงอาการป่วยมากกว่า 1 สัปดาห์ และควรเก็บน้ำปัสสาวะช่วงกลาง การเก็บปัสสาวะต้องระวังการปนเปื้อน และควรเพาะเชื้อทันที ควรเจือจางปัสสาวะในสารละลาย PBS (pH 7.2-7.8) เนื่องจากเชื้ออยู่ได้ไม่นานในปัสสาวะที่เป็นกรด
การเก็บตัวอย่างจากผู้เสียชีวิต ให้เก็บเนื้อเยื่อไต ตับ และสมอง ควรเก็บตัวอย่างทันทีและเพาะเชื้อใน 4 ชั่วโมง เนื่องจากเชื้อจะอยู่ไม่ได้นานในเนื้อเยื่อที่เสื่อมสภาพ
การเก็บตัวอย่างจากสัตว์
การเก็บตัวอย่างซีรั่ม
เจาะเลือดจากเส้นเลือดดำ 5 - 10 มิลลิลิตร ใส่ในหลอดที่ผ่านการฆ่าเชื้อแล้ว แล้วปั่นแยกซีรั่มอย่างน้อย 1 มิลลิลิตร ส่วนครั้งที่สอง ให้เจาะเลือดห่างจากครั้งแรกเป็นเวลา 1 - 2 สัปดาห์
เขียนชื่อ เลขตัวสัตว์ ข้างหลอดซีรั่มให้ถูกต้อง พร้อมปิดจุกหลอดซีรั่มให้แน่น พันปากหลอดด้วยพาราฟิล์มเพื่อป้องกันฝาจุกหลุด เก็บซีรั่มไว้ในตู้เย็นช่องแช่แข็ง (-4 ถึง -20 องศาเซลเซียส)
นำส่งโดยแช่ในกล่องโฟมที่มีน้ำแข็ง
การเก็บตัวอย่างส่งพิสูจน์แยกเชื้อ
เลือด การเก็บเลือดและน้ำไขสันหลังควรเก็บในระยะที่สัตว์กำลังป่วยและมีไข้ในสัปดาห์แรก โดยเก็บตัวอย่างใส่ในขวดที่ปราศจากเชื้อ และมีเฮปาริน 15 - 20 หน่วยสากล ป้องกันการแข็งตัว และเก็บในอุณภูมิห้องจนหว่าจะเพาะเชื้อลงในอาหารเลี้ยงเชื้อ
ปัสสาวะ การเก็บปัสสาวะควรเก็บในระยะหลังจากสัตว์แสดงอาการป่วยแล้ว 2 สัปดาห์ และจะต้องเป็นปัสสาวะใหม่ โดยเก็บจากน้ำปัสสาวะช่วงกลาง เก็บไว้ไม่เกิน 1 ชั่วโมง ถ้าไม่สามารถเพาะเชื้อได้ทันที่ให้เก็บไว้ใน transport media (ติดต่อขอได้ที่ สถาบันสุขภาพสัตว์แห่งชาติ หรือศูนย์วิจัยและชันสูตรโรคสัตว์) หรือเก็บในสารละลาย PBS (Phosphate Buffer Saline) หรือ เจือจางด้วยน้ำเกลือ 0.85% ที่นึ่งฆ่าเชื้อแล้วในอัตราส่วน 1:10 เพื่อควบคุมการเปลี่ยนสภาพเป็นกรด-ด่าง และเก็บในอุณหภูมิห้องจนกว่าจะเพาะเชื้อลงในอาหารเลี้ยงเชื้อ
อวัยวะต่างๆ เช่น ตับ ไต และลูกที่แท้ง ควรเก็บทันที่ ต้องเป็นอวัยวะที่ใหม่และสด ห้ามแช่แข็งโดยเด็ดขาด (อาจแช่ในกระติกน้ำแข็ง ไม่ให้อวัยวะเน่า แต่ไม่ควรแช่จนแข็ง)
การเก็บตัวอย่างจากสิ่งแวดล้อม
เช่น น้ำ เก็บใส่ในภาชนะที่สะอาด 100 - 200 มิลลิลิตร ปิดฝาให้มิดชิด เก็บไว้ที่อุณหภูมิห้องจนกว่าจะนำส่งตรวจ
มาตรการในระยะระบาด
ระหว่างการสอบสวนโรค
-จัดตั้งทีมสอบสวน/หน่วยเคลื่อนที่เร็วดำเนินการควบคุมโรค ซึ่งประกอบด้วย สาธารณสุขอำเภอ หรือผู้แทนในเรื่องคน ปศุสัตว์อำเภอ หรือผู้แทนในเรื่องสัตว์ เจ้าหน้าที่สถานีอนามัยที่อยู่ในพื้นที่ที่เกิดเหตุ เจ้าหน้าที่สำนักงานเทศบาล/ อบต. ในพื้นที่ที่เกิดเหตุ และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องจากโรงพยาบาลชุมชน
-ค้นหาแหล่งที่มาของการติดเชื้อ เช่น แหล่งน้ำ ฟาร์ม และโรงงาน รวมทั้งสัตว์ที่ติดเชื้อ แล้วแก้ไขการปนเปื้อนเชื้อหรือห้ามการใช้ชั่วคราว
-ให้สุขศึกษาประชาสัมพันธ์เรื่องโรคเลปโตสไปโรซิสแก่ประชาชนให้เข้าใจ และตระหนักถึงอันตรายของโรค รวมทั้งการป้องกัน และควบคุมโรค
มาตรการควบคุมผู้ป่วย ผู้สัมผัส และสิ่งแวดล้อม
การแยกผู้ป่วย : ระมัดระวังการสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งจากผู้ป่วย
การทำลายเชื้อ : สิ่งของเครื่องใช้ที่ปนเปื้อนปัสสาวะ ต้องนำไปฆ่าเชื้อ
การกักกัน : ไม่จำเป็น
การให้ภูมิคุ้มกันแก่ผู้สัมผัส : ไม่จำเป็น
มาตรการป้องกัน
-ให้สุขศึกษาแก่ประชาชนถึงวิธีการติดต่อของโรค หลีกเลี่ยงการว่ายน้ำ แช่หรือลุยในน้ำที่อาจปนเปื้อนเชื้อจากปัสสาวะสัตว์นำโรค หรือถ้าจำเป็นควรสวมรองเท้าบู๊ต
-ให้การป้องกันโรคแก่ผู้ที่ทำงานที่เสี่ยงต่อโรค เช่น ใช้ถุงมือยาง รองเท้าบู๊ต
-ตรวจแหล่งน้ำ ดินทรายที่อาจปนเปื้อนเชื้อ ถ้าเป็นน้ำในท่อระบาย ควรล้างระบายน้ำที่ปนเปื้อนออกไป
-ถ้าพบสัตว์ติดเชื้อต้องแยกออกเพื่อป้องกันไม่ให้แพร่เชื้อไปยังสัตว์ตัวอื่น ๆ หรือเกิดการปนเปื้อนเชื้อบริเวณที่อยู่อาศัย สถานที่ทำงาน แหล่งพักผ่อนท่องเที่ยว ฯลฯ
-ควบคุมกำจัดหนูในบริเวณที่อยู่อาศัยของคน โดยเฉพาะในเขตชนบทและบริเวณที่อยู่อาศัย สถานที่ทำงาน แหล่งพักผ่อนท่องเที่ยว ฯลฯ
-ฉีดวัคซีนป้องกันโรคแก่ปศุสัตว์ (เช่น โค กระบือ) และสัตว์เลี้ยง (เช่น สุนัข) จะช่วยป้องกันโรคได้ แต่ป้องกันการติดเชื้อและการขับเชื้อทางปัสสาวะไม่ได้ วัคซีนที่ต้องใช้มีซีโรวาร์ที่พบมากในท้องถิ่นนั้น
-การฉีดวัคซีนป้องกันแก่คนงานและผู้ที่ประกอบอาชีพเสี่ยงต่อโรค เป็นวิธีที่ใช้ในญี่ปุ่น จีน อิตาลี สเปน ฝรั่งเศส และอิสราเอล
